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肿瘤患者的营养支持,到底有多重要?

作者:冬泽特医 发布时间:2017-09-07 17:45:54 浏览次数:770

肿瘤患者的营养支持,到底有多重要?

在临床查房时,常有癌症患者问,“医生,我不想天天吊营养针,可以不吊吗”,或者有时侧听到患友之间抱怨说,“医生,今天又是给我吊盐水、葡萄糖、维生素的,抗癌药都没给我多吊几瓶”......

他们的共同想法是:营养针可以不要,只要抗肿瘤药就行了。其实,是他们不懂,营养支持对肿瘤治疗的重要性。


癌症患者营养不良,原因有哪些?

据统计,癌症患者中营养不良的发生率高达40%-80%,常发生于胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、胆道癌、口腔癌、喉部、肺癌、肠癌等。50%-80%的肿瘤患者会进一步发生恶液质,20%的肿瘤患者直接死因是营养不良和恶液质,而非肿瘤自身引起。原因包括以下方面:

1.肿瘤因素

•肿瘤细胞的增殖能力强,夺取和消耗了大部分机体正常代谢所需的营养物质;

 肿瘤释放的一些代谢产物,引起患者恶心、呕吐、味觉嗅觉异常、厌食,能量摄入及利用率显著下降,引起营养不良;

•头颈部癌、食管、胃癌会引起吞咽困难和吞咽疼痛,导致患者进食困难,进一步引起营养不良;

•肿瘤释放的炎症介质会导致机体糖、脂、蛋白质的代谢异常,包括能量消耗增加和利用效率低,机体贮存的脂肪迅速丢失,肌蛋白过度分解,引起营养不良。

2.治疗因素

手术治疗的术前禁食,术后较长一段时间内无法正常进食都会影响患者食物摄入,且手术创伤造成的应激反应,使机体分解代谢和能量消耗增加,机体分解肌肉和脂肪,导致营养不良。放化疗或靶向药引起的胃肠道反应,如食欲减退、恶心呕吐、腹泻等,进食量减少,进而导致营养不良。

3.疼痛和心理因素

癌症患者的癌性疼痛作为一种应激源,促进机体代谢,导致营养不良。此外,患者的负面心理,如恐惧、抑郁、绝望等,引起胃肠功能紊乱,食欲下降,摄入量减少,导致营养不良。

如何评估癌症患者的营养风险?

目前临床上,推荐营养风险筛查2002(NRS 2002)为住院患者营养风险筛查,包括三方面内容:疾病的严重程度评分(0-3分);营养状况评分(O-3分);年龄评分,在以上评分基础上年龄70岁者加1分,总分为0-7分。(点击标题直接查看:【线上培训】营养筛查)

将是否具有营养风险的评分切割点定为3分,即NRS评分≧3分为具有营养风险,需要给予营养干预;而NRS<3分者虽然没有营养风险,但应在其住院期间每周筛查1次。

癌症患者营养不良的防治策略

营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者常见的致死因素,直接影响肿瘤治疗效果,增加并发症发生率,降低生存质量,甚至影响预后。

癌症患者病情不同,营养支持治疗策略也有所不同,可分为非终末期及终末期肿瘤患者。终末期肿瘤患者,指已经失去常规抗肿瘤治疗,包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者,一般来说,预计生存期不足3个月,否则为非终末期患者。

——非终末期癌症患者

1.手术治疗:营养治疗的目标则为提高患者对手术的耐受性,降低手术并发症发生率和手术死亡率。

•研究表明,存在中、重度营养不足的手术患者,术前10~14天的营养治疗能降低手术并发症的发生率。 而对无营养不良、轻度营养不良或术后7天内可获取足量经口进食的患者,术前肠外营养治疗并无益处。

•只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能,应尽可能首先考虑肠内营养。无法肠内营养的或无法满足机体代谢需求患者,应选择肠外营养,一旦患者肠道功能恢复时,应尽早过渡到肠道喂养。

•传统的术前 10~12小时禁食准备措施可使患者过早进入分解代谢状态,其实不利于术后康复。因此,许多国家的麻醉学会已将择期手术患者术前禁食时间改为 6小时,而术前禁水只需2小时。

2.化疗、放疗:营养治疗目标是预防和治疗营养不良或恶病质,提高患者对化疗、放疗的耐受性和依从性,控制化疗、放疗的不良反应,改善生活质量。

•对没有营养不足的患者不推荐常规营养治疗。

•治疗开始前已经存在中、重度营养不良患者,或在化疗、放疗过程中出现严重的不良反应,预计超过一周或以上不能进食者,应及时进行营养治疗。

•首选肠内营养,对于不能耐受肠内营养患者,推荐使用肠外营养。如果通过胃肠道每日摄入能量、蛋白质低于60%目标量超过10天时,应补充肠外营养。

——终末期癌症患者

终末期恶性肿瘤患者往往伴随有严重的恶液质,此类患者营养治疗原则是以保证生活质量及缓解症状为目的,而能否延长其生存期尚缺乏高标准的循证医学依据。

•终末期肿瘤患者不推荐常规进行营养治疗。

•对有机会接受有效的抗肿瘤药物者,营养治疗会为治疗提供机会,使失去指证的患者再获得治疗机会,有益于生存质量提高和生存期延长。

•对于接近生命终点的患者,只需极少量的食物和水以减少饥渴感,并防止因脱水而引起的精神混乱。过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担,影响其生存质量。

营养治疗方式

可按照以下“五阶梯”治疗原则。当相关治疗持续3-5天仍不能满足患者目标能量需求的60% 时,应该选择下一阶梯的治疗原则。

第一阶梯:饮食+营养教育( 包括营养咨询、饮食指导及饮食调整);

第二阶梯:饮食+口服营养补充(ONS);

第三阶梯:全肠内营养(TEN);

第四阶梯:部分肠内营养(PEN)+部分肠外营养(PPN);

第五阶梯:完全肠外营养支持(TPN)。

虽然尚未有证据表明对于没有存在营养不良的患者,营养支持可以改善生存预后,但对于已经存在营养不良的患者,及时给予营养支持治疗,可以明显提高治疗的耐受性,改善生活质量,对远期生存有所获益。


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