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围手术期的营养支持

作者:冬泽特医 发布时间:2018-08-16 09:49:34 浏览次数:752

  围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止,时间约在术前5-7天至术后7-12天。




01

营养不良的后患无穷

  一般情况,营养状况良好的病人可以耐受一般的手术创伤,在术前不给与营养支持也不会产生不良反应。而中重度营养不良的病人,往往不能耐受长时间的营养缺乏。营养不良不仅改变机体的组成,而且影响消化道、骨骼肌、心肺等重要器官的功能,从而增加手术的危险性和术后并发症。营养不良对病人术后的不良影响主要体现表现在以下几个方面:
(1)创伤愈合缓慢,酸性成纤维细胞利用氨基酸为原料,合成胶原蛋白,营养不良病人因氨基酸原料供给不足,必然会造成愈合延迟;
(2)低蛋白血症,从而导致胶体渗透浓度下降,使有效血容量相对不足,病人在术中或术后对失血的耐受力明显下降;
(3)免疫应答能力受损,感染性并发症与器官功能障碍的发生率升高;
(4)蛋白质分解代谢增加,影响肠道屏障功能,加重细菌及毒素移位;
(5)由于呼吸肌的萎缩,心功能下降,在应激时机体不能有效代偿增加的氧耗,致使组织缺氧,容易导致多器官功能障碍。




02

术前禁食:应激性饥饿状态

  许多手术病人在相当长的时间内处于应激性饥饿状态。由于在术前需要较长时间的禁食,病人处于饥饿状态,机体发生一系列代谢改变,以维持组织基本代谢需求和器官的功能。应激是每个手术病人在术后必然经历的阶段,是手术创伤所致,可导致机体代谢改变和自身组织消耗,影响病人的恢复。传统观点认为,术前10-12小时应开始禁食,结直肠手术禁食时间可能更长。有研究表明,缩短术前禁食时间,有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应,有助于减少术后胰岛素抵抗,缓解分解代谢,甚至可以缩短术后住院时间。





03

术前推荐:口服清亮饮料

  除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外,目前提倡禁饮时间延后至术前2h,之前可口服清亮饮料。禁食时间延后至术前6h,之前可进食淀粉类固体食物(牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当),但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。
术前推荐口服含碳水化合物的饮品,通常是在术前10h予病人饮用12.5%的碳水化合物饮品800mL,术前2h饮用≤400mL。推荐使用冬泽力碳水化合物能量饮料,术前10h使用4瓶,术前2小时使用2瓶,糖源阶梯组合,实现梯度供能,6瓶可提供450kcal能量,缓解病人饥饿与口渴。




04

术前推荐:口服清亮饮料

  术中术后液体过量对心肺系统、麻痹性肠梗阻、凝血纤溶系统的恢复均有不利的影响,因而提倡适量而不是过量的液体治疗。术前因禁食导致的丢失量,在术后使用糖盐水以80mL*禁食时间(h)来补充。术中血液丢失使用等量的胶体来代替,最多补充500mL。尽可能减少静脉补液的量,有利于术后恢复和缩短住院时间。病人在术后4小时就应鼓励经口进食,在手术当日口服约400mL能量辅助液直至进食达到正常量为止。




05

术后4小时:鼓励经口进食

  术中术后液体过量对心肺系统、麻痹性肠梗阻、凝血纤溶系统的恢复均有不利的影响,因而提倡适量而不是过量的液体治疗。术前因禁食导致的丢失量,在术后使用糖盐水以80mL*禁食时间(h)来补充。术中血液丢失使用等量的胶体来代替,最多补充500mL。尽可能减少静脉补液的量,有利于术后恢复和缩短住院时间。病人在术后4小时就应鼓励经口进食,在手术当日口服约400mL能量辅助液直至进食达到正常量为止。



06

营养支持:加速康复  纠正负氮平衡

  手术不可避免的造成机体的应激性损害,机体内稳态失衡,处于高分解代谢状态,静息能量消耗增加,糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。特别是机体静息能量消耗增高及蛋白质分解增加。静息能量消耗增高的幅度与创伤的严重程度有关。一般中等程度的手术后机体能量消耗增高5%-10%,重大手术后能量消耗可增加>10%,伴发感染时会进一步增加。机体蛋白质代谢改变最明显的特征是蛋白质分解增加,负氮平衡,机体自身组织不断消耗,临床上表现为消瘦、衰弱、低蛋白血症、创口愈合延迟、抵抗力下降。病人在术后当天需要经口营养补充高能量食品,这推荐使用冬泽平300蛋白饮料(糖尿病病人)或者400蛋白饮料(非糖尿病人群食用,1杯少量多次食用),每日3次,每次1杯。可为病人每天提供900-1200kcal能量,52-63g蛋白质,满足病人机体对能量和蛋白质需求,直至病人恢复正常饮食。部分病人出现低蛋白血症,额外补充冬泽力复合植物肽粉,每日3次,每次1袋,可为病人补充额外蛋白质20g,且这部分蛋白质为短肽,更快的被小肠吸收,短期内便可改善低蛋白血症。在病人恢复正常饮食时,每日可补充冬泽力乳清蛋白粉3次,每日能为病人提供27g蛋白质,加快伤口愈合。



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