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快速掌握6类病人肠内营养制剂的选择

作者:冬泽特医 发布时间:2018-08-21 15:51:58 浏览次数:948

    导读:肠内营养(enteral nutrition,EN)是指将一些只需要化学性消化或不需消化就能直接吸收的营养素注入患者的胃肠道内,提供患者所需要的营养物质的营养支持方式。肠内营养制剂在临床应用中越来越受到重视,特别是在肠道应激反应和危重疾病治疗中受到临床医师的关注。现将肠内营养制剂分类及各类疾病患者营养制剂的选择整理如下。



    将肠内营养制剂进行科学的分类,有利于对其进行疗效评价及科学管理和应用。在2000年版的《国家基本药物目录》中,将肠内营养制剂按蛋白质来源分为两大类:(1)氨基酸型和短肽型(elemental type,要素型)肠内营养制剂;(2)整蛋白型(non-elemental type,非要素型)肠内营养制剂。中华医学会北京分会在第一次肠内营养制剂分类依据研讨会上,提出一种目前认为比较合理的肠内营养制剂分类,拟定将肠内营养制剂分成三类,即氨基酸型、整蛋白型和组件型。

    1. 氨基酸型、短肽型肠内营养制剂(要素型)
    这类制剂的基质为单体物质,包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。本类制剂又可进一步分为平衡型(balanced,standard type)即一般营养型,如氨基酸型营养制剂肠内营养粉剂,和疾病特异型(disease specific type),如苯丙氨基酸代谢障碍型营养剂。
    2. 整蛋白型肠内营养制剂(非要素型)
    这类肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗(300~450mOsm/L),口感较好,适于口服,也可以管饲,适用于胃肠道功能比较好的患者。整蛋白型肠内营养可进一步分为3种。
    ①平衡型(balanced,standard type)
   按照是否含有部分特定营养素成分,分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型不同,可分为液体制剂和粉剂。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂和整蛋白型肠内营养混悬液。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂。
    ②疾病特异型(disease specific type)
    包括糖尿病型肠内营养乳剂,肿瘤病型肠内营养乳剂,免疫加强型营养乳剂,肺部疾病型肠内营养乳剂,烧伤型肠内营养乳剂。
    ③其他类型
    包括老年人适用型(elderly type)和儿童适用型(paediatric type)等。其中儿童适用型多为遗传代谢性疾病特异型肠内营养制剂,包括苯丙酮尿症儿童专用型制剂,糖尿病儿童专用型制剂,甲基丙二酸尿症或丙酸尿症儿童专用制剂。
    3. 组件型肠内营养制剂(module type)
    这类制剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯(LCT)组件、中长链甘油三酯(MCT)组件、维生素组件等。目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品,但有属于食品的蛋白质制剂,有人认为可将其归为组件式肠内营养制剂。

    国内专家们一致认为上述分类方法基本上可以涵盖目前国内已有的肠内营养制剂,并为将来肠内营养制剂的发展留有足够的空间。但目前对肠内营养制剂的分类还未达到满意标准,所以应进行更多的符合循证医学要求的临床随机对照研究,以获得更多高强度的循证证据,使肠内营养制剂的分类更合理,更符合临床应用的需求。



肠内营养制剂的选择
    1. 肾病患者
    肾病患者蛋白质消耗增加,容易出现负氮平衡,需要低蛋白而氨基酸丰富的制剂。肾脏疾病型肠内营养制剂富含必需氨基酸,蛋白质含量少,低钠低钾,能有效减轻肾脏负担。
    2。 肝病患者
    当肝功不全时,芳香氨基酸以及色氨酸、蛋氨酸等代谢受阻,支链氨基酸降低,芳香氨基酸升高,支链氨基酸经肌肉代谢,不增加肝脏负担,能与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障,改善肝脑性疾病。而肝脏疾病型营养剂,支链氨基酸可以占总氨基酸35%~40% 以上,芳香氨基酸浓度较低,非常适合肝功能不全患者的营养支持。
    3。 烧伤患者
    严重烧伤后患者体温升高,激素和炎症因子大量释放,机体处于高代谢状态,除创面外,肠道是内源性高代谢的主要脏器之一。烧伤型营养剂含有高蛋白、高能量以及易于消化的脂肪,液体较少,特别适合烧伤病人的营养补充。
    4。 肺部疾病患者
    肺部疾病患者CO2分压升高,过度喂养会导致CO2产生过多,肺病专用肠内营养制剂脂肪含量较高,糖类含量很低,蛋白质含量仅用于维持瘦体组织和合成代谢的需要,需氧量和CO2产量少,能够改善肺部疾病患者的呼吸功能。
    5。 恶性肿瘤患者
    由于化疗的影响,大部分恶性肿瘤病人的营养状况和免疫功能欠佳,肿瘤组织对脂肪利用较少,大部分是靠酵解葡萄糖获得能量。肿瘤型制剂高脂肪、高蛋白、高能量、低碳水化合物,减少肿瘤的能量来源,其中再加入ω-3 PUFA、谷氨酰胺、精氨酸、MTC等免疫营养成分,不仅可增强肿瘤病人的营养状态,而且还能提高病人的免疫功能。
    6. 糖尿病患者

    碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜,再加上足够的膳食纤维,有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外,含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。用产品中碳水化合物含量低并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精,以减慢葡萄糖的释放和吸收速度,减少对胰岛素的依赖,是一种能量缓释碳水化合物。


参考文献:
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[3]朱明炜, 崔红元. 肠内营养制剂的合理应用[J]. 临床药物治疗杂志, 2009, 7(6):14-17.
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